В настоящее время возможно выполнение операции эндопротезирования тазобедренного сустава в нашей клинике по полису ОМС. Для уточнения деталей пишите на почту ortoweb@ya.ru или телеграм +79269617196

Эндопротезирование тазобедренного сустава.

Эндопротезирование тазобедренного сустава, или, называя общедоступным языком, замена тазобедренного сустава – один из основных методов лечения коксартроза, или артроза тазобедренного сустава, субкапитальных переломов шейки бедра, асептического некроза головки бедра и ряда других, более редких заболеваний. Во время эндопротезирования хирург удаляет поражённые участки кости и суставного хряща и заменяет их искусственными, чаще всего сотоящими из нескольких частей, изготовленных из высокопрочной хирургической стали, медицинского пластика или керамики. Такая операция позволяет восстановить амплитуду движения, значительно уменьшить или вовсе избавиться от боли, значительно улучшить качество жизни пациента.

Эндопротезирование тазобедренного сустава является методом выбора при коксартрозе 2-3-4 стадии в том случае если постоянные боли в области тазобедренного сустава препятсвуют вашей нормальной жизни, а консервативные методы лечения в виде приёма обезболивающих препаратов, лечебной физкультуры и физиотерапии не дают эффекта.

Большинство людей, которые обращаются за помощью к ортопедическому хирургу для замены тазобедренного сустава, страдают от следующих симптомов: выраженная боль, мешающая ходьбе, работе и досугу, не снимаемая приёмом обезболивающих препаратов, выраженное ограничение амплитуды движений в тазобедренном суставе. Часто определяется значительная хромота, укорочение больной конечности.

Анатомия тазобедренного сустава.

Тазобедренный сустав работает по принципу простого шарнира, он состоит из шарообразной головки бедра и чашеобразной суставной впадины, по латыни называемой ацетабулюм.

Чаша является частью тазового кольца, а головка бедра, вращаясь в ней, обеспечивает сгибание, разгибание, приведение, отведение, наружную и внутреннюю ротацию бедра.

Для того чтобы уменьшить трение в суставе и более эффективно адсорбировать ударные нагрузки чаша и головка покрыты суставным хрящом. С возрастом хрящ изнашивается, трение в суставе затрудняется. Для того чтобы уменьшить нагрузку на сустав организм начинает выращивать остеофиты, чтобы увеличить площадь контакта и ограничить подвижность. Это снижает подвижность в тазобедренном суставе. На 1-2 стадии коксартроза пациенты редко обращаются за медицинской помощью, так как тазобедренный сустав достаточно эффективно функционирует в условиях износа. Однако на 3 стадии, когда хрящ полностью стирается, в суставе значительно возрастает трение, это приводит к его перегреву, продукты деградации хряща вызывают воспаление и болевой синдром.

Типы эндопротезирования тазобедренного сустава.

В большинстве случаев выполняется тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. То есть производится замена как головки бедра, так и ацетабулярной впадины.  Вместо ацетабулюма устанавливается металлическая чаша, в неё устанавливается полиэтиленовый или керамический вкладыш. Головка бедра замещается при помощи ножки, утанавливаемой в канал бедренной кости, на которой фиксируется головка. Таким образом, большинство эндопротезов тазобедренного сустава является тотальными, и состоят из четырёх частей. 

У пожилых пациентов с крайне высоким уровнем риска операционных осложнений возможно использование биполярного эндопротеза, в котором замещается только бедренная часть сустава, что позволяет снизить операционную травму и уменьшить время операции. Это особенно актуально у очень пожилых пациентов (старше 80 лет) у которых даже небольшое увеличение кровопотери может привести к развитию необратимого поражения мозга и декомпенсации сердечной деятельности.

У молодых пациентов (возраст до 50 лет) возможно выполнение менее травматичной операции, сохраняющей анатомию, называемой в англоязычной литературе ресёрфейсинг. При этом вмешательстве сохраняется нормальная анатомия ацетабулярной чаши, а также и шейка и частично головка бедра, меняется только хрящевое  покрытие. Данный вид эндопротезирования имеет преимущество в виде уменьшения потери объёма кости, и более анатомичное восстановление, однако увеличивает риск металлоза и перелома шейки бедра.

В случае, когда протезирование производится по поводу износа уже имеющегося эндопротеза, его расшатывания, нестабильности, инфекции, речь идёт о ревизионном эндопротезировании. Это отдельная, очень сложная тема, заслуживающая рассмотрения в отдельной статье.

Хирургические доступы к тазобедренному суставу.

Возможно использование переднего, наружного и заднего доступов к тазобедренному суставу. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, но, как и в случае с любой другой операцией, самое важное это не то, какой доступ используется, а кто и как его выполняет. Так для переднего и заднего доступа характерен менее выраженный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде (первые 2 недели после операции) однако при заднем доступе достоверно выше число вывихов эндопротеза, так как повреждаются задние отделы суставной капсулы, а при переднем доступе возможно повреждение нерва, которое приводит к стойкому онемению передне-наружной поверхности бедра. При наружном доступе более выражен болевой синдром в раннем послеоперационном периоде, так как при нём производится отсечение средней ягодичной мышцы от бедра, но он обеспечивает самую лучшую визуализацию ацетабулярной впадины и таким образом снижает риск неправильной установки компонентов эндопротеза. Также для наружного доступа характерно наименьшее количество послеоперационных осложнений, таких как вывих эндопротеза и поражение бедренного нерва.

Как долго служит эндопротез тазобедренного сустава?

В последние десятилетия дизайн эндопротезов, инструментарий для их установки и используемые материалы претерпели значительные изменения и сроки их эксплуатации значимо возрасли. В случае эндопротезирования тзобедренного сустава 10 летняя выживаемость эндопротеза составляет 95%. 20-летняя выживаемость составляет 80%. То есть 4 из 5 прооперированных пациентов повторная операция по замене компонентов эндопротеза не потребуется на протяжении 20 лет.

Эндопротезирование тазобедренного сустава в нашей клинике.

Специалисты нашего центра являются лидерами в эндопротезировании тазобедренного сустава в России. В нашей клинике возможно выполнение как стандартного первичного эндопротезирования тазобедренного сустава, так и более сложные ревизионные вмешательства по поводу перипротезных переломов, нестабильности, нагноения эндопротезов,  протезирования в случаях тяжёлых дисплазий, анкилозов тазобедренного сустава, а также возможно выполнения протезирования у очень пожилых пациентов с множественной сопутствующей патологией.

Ортопедические хирурги, выполняющие протезирование тазобедренного сустава в нашей клинике являются ведущими специалистами России в данной области, их опыт позволяет гарантировать отличные результаты лечения даже в самых тяжёлых случаях.

Пациенты нашего центра высоко удовлетворены результатами, 99% пациентов отмечают уменьшение болей после операции, 97% могут лучше передвигаться и обслуживать себя,  95 % считают что качество их жизни значительно улучшилось после операции.

Эндопротезирование тазобедренного сустава является стандартной и широко используемой операцией, но, как и у любой другой операции, у протезирования есть свои риски. Наиболее частыми из них являются инфекция, тромбоз глубоких вен, нестабильность эндопротеза. Благодаря огромному опыту наших специалистов,  использованию только современных технологий обеспечивающих максимально возможное соблюдение асептики и антисептики в нашей операционной, наше учреждение считается одним из самых безопасных учреждений для выполнения данного вида оперативных вмешательств в России. Количество осложнений потребовавших повторного вмешательства после протезирования тазобедренного сустава в нашей клинике не превышает 1 %.

Как подготовиться к эндопротезированию тазобедренного сустава?

Эндопротезирование тазобедренного сустава – большая ортопедическая операция, характеризующаяся высокой травматичностью и значительной кровопотерей даже в современных условиях. Надо осознавать, что после операции потребуется довольно длительный период реабилитации для того чтобы полностью восстановить функцию прооперированной конечности.  Существует несколько основных шагов, которые вы можете предпринять до и после операции для того, чтобы уменьшить время реабилитации и получить лучший функциональный результат. 

Операция первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава занимает в среднем 1-1,5 часа. Пациент находится в клинике в среднем от 3 до 5 дней, после чего может быть переведен в отделение реабилитации. Пациента обучают садиться, вставать из кровати и ложиться обратно, ходить с дополнительной опорой на костыли, ходунки в течение 24 часов после операции. На 2-е сутки пациента обучают ходить с костылями по лестнице. На 3-и сутки болевой синдром в значительной мере регрессирует и пациент может быть выписан при условии что дома ему будет обеспечен адекватный уход и обезболивание. Пациент должен продолжать заниматься лечебной физкультурой ежедневно ещё на протяжении 6-8 недель. После этого большинство пациентов возвращаются к нормальной жизни и занятиям спортом.

Недели и дни перед операцией эндопротезирования тазобедренного сустава.

Назначая дату операции со своим оперирующих врачом рассчитайте время, которое вы планируете провести в больнице.  В случае если вы не прошли предоперационное обследование заранее вам потребуется провести в больнице лишние 12-24 часа до операции для того чтобы сдать все необходимые анализы, исследования и консультации. Если планируется продлённая реабилитация, то вы будете находится в госпитале дополнительные 4-5 дней для активизации.

Приём препаратов перед эндопротезированием тазобедренного сустава.

Перед операцией потребуется отменить приём некоторых препаратов, таких как препараты  разжижающие кровь: аспирин, плавикс, варфарин, кумадин, ксарелто, прадакса и многие другие. Препараты необходимо отменить за 5 дней до планируемой даты операции, при высоком риске тромбоза необходимо перейти на низкомолекулярные гепарины такие как эноксапарин или фраксипарин, последняя инъекция препарата выполняется не позднее чем за 12 часов до операции. Необходимо принести полный список принимаемых вами препаратов на консультацию к анестезиологу до начала операции.

Диета перед эндопротезированием тазобедренного сустава.

За неделю перед операцией желательно начать диету с незначительным содержанием простых углеводов, большим количеством пищевых волокон. Вечером перед операцией и утром в день операции надо отказаться от приёма пищи. Вечером перед операцией надо очистить кишечник при помощи клизмы или слабительных препаратов.

Утро перед эндопротезированием тазобедренного сустава.

В день операции надо прибыть в клинику утром в 8-8,30 с полным набором документов и предоперационным обследованием. Время начала операции может сильно варьировать в зависимости от загрузки операционной и очередности операций.

Анестезия при эндопротезировании тазобедренного сустава.

В большинстве случаев используется спинальная, эпидуральная и другие виды регионарной анестезии в комплексе с внутривенной седацией для того чтобы снизить стресс от оперативного вмешательства. После укола в нижнюю часть спины вы не будете чувствовать ноги на протяжении 4-8 часов, по этой причине вставать после операции не следует до полного восстановления чувствительности. Также вам будет установлен мочевой катетер, так как вы не сможете контролировать функцию мочевого пузыря до окончания действия спинальной анестезии, катетер  будет удален после восстановления чувствительности. Анестезиолог поддерживает артериальное давление на низком уровне во время операции, это называется контролируемой гипотензией, с целью снижения кровопотери и улучшении визуализации.

После операции пациент находится в отделении интенсивной терапии на протяжении 2-3 часов, при стабильных показателях гемодинамики и отсутствии необходимости в постоянном мониторинге гемодинамики пациент переводится в отделение.

Реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Реабилитация начинается в течение 24 часов после операции. В случае если операция выполнена рано утром, вечером пациент уже может начать активизироваться под присмотром врача лечебной физкультуры. В течение 3 дней после операции пациент тренирует мышцы ног, обучается ходьбе с дополнительной опорой на костыли, вставать из кровати, ходить в туалет. На этом первичная реабилитация завершается, и пациент может быть выписан домой. Если пациент чувствует себя неуверенно возможно продолжение реабилитации в стенах нашей клиники. Также возможно приезжать и заниматься в амбулаторном порядке. Третьей альтернативой является реабилитация в одном из подмосковных реабилитационных санаториев.

Примеры эндопротезирования тазобедренного сустава.

Для того чтобы вы могли понять что из себя представляет операция эндопротезирования тазобедренного сустава, мы подготовили для вас ряд клинических примеров.

Клинический пример №1.

Пациент П. 64 лет на протяжении 3 лет отмечает выраженные, постепенно прогрессирующие боли в области правого тазобедренного сустава. Обратился на осмотр в мае 2017, осмотрен ортопедом, выполнены рентгенограммы тазобедренных суставов. Диагностирован коксартроз справа 3 ст, слева 2 ст. Рекомендовано оперативное лечение – тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава.

Учитывая возраст пациента решено использовать протез бесцементной фиксации фирмы Zimmer, пара трения керамика\керамика.

Произведено предоперационное планирование, рассчётные размеры: ножка Avenir 6, чаша Trilogy 60, керамический вкладыш с внутренним диаметром 40 мм, керамическая головка 40 мм.

В мае 2017 выполнено оперативное вмешательство, тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава.

Пациент был активизирован и вертикализирован в день операции. (выражаясь общедоступным языком через 6 часов после операции пациент был посажен в кровати, и встал с дополнительной опорой на ходунки).

На следующий день после операции пациент обучен ходьбе с дополнительной опорой на ходунки. Болевой синдром был минимальным за счёт применения наркотических и ненаркотических анальгетиков, а также интраоперационного обкалывания мягких тканей в зоне вмешательства  анальгетиком длительного действия. На второй день после операции пациент обучен ходьбе с костылями по лестнице. Пациент выписан на 4 день после операции на амбулаторное долечивание. 

Клинический пример №2

Пациент К. 68 лет, на протяжении 1 года отмечал постепенное нарастание болей и ограничение амплитуды движений в правом тазобедренном суставе. Обратился в клинику в августе 2017 года, при выполнении рентгенографии выявлен асептический некроз головки правого бедра, коксартроз 3 стадии.

Выполнено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава эндопротезом фирмы Zimmer бесцементной фиксации, пара трения керамика\полиэтилен. Гладкое течение послеоперационного периода.

Рентгеногграммы после операции, положение компонентов эндопротеза правильное. Пациент активизирован на следующий день после операции, обучен ходьбе с дополнительной опорой на ходунки. Вторые сутки после операции, пациент ходит по палате и коридору без посторонней помощи с дополнительной опорой на ходунки.

Пациент выписан на 4 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. В настоящее время функция опоры и ходьбы полностью восстановлена, ходит без дополнительной опоры, боли не беспокоят, восстановился нормальный стереотип походки.

Клинический пример №3

Пациент З. 28 лет, обратился в клинику всентябре2017, травма за 7 лет до обращения в результате ДТП получил перелом ацетабулярной впадины, осложнившийся остеомиелитом, выполнена санация сустава с последующим артродезированием. Ходьба осуществлялась за счёт поясничного отдела позвоночника.

В связи с отсутствием движений в тазобедренном суставе,  активным образом жизни и молодым возрастом пациента, принято решение о выполнении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Данный тип операции относится к крайне сложным ортопедическим вмешательствам.

Другой категорией пациентов, которым показано тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава являются пациенты с переломами шейки бедра, в особенности субкапитальными.  Для данной категории пациентов критичным является максимально быстрое выполнение оперативного вмешательства, так как, учитывая возраст и сопутствующую патологию, риск осложнений увеличивается с каждым часом прошедшим с момента травмы.

Клинический пример №4

Пациентка Р. 74 года, доставлена в клинику  бригадой СМП в сентябре 2017, травма за 3 часа до поступления, дома, упала на левый бок.

Госпитализирована в РАО, обследована, произведена коррекция водно-электролитных нарушений на протяжении 5 часов, после чего пациентка взята в операционную. Выполнено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава.

На вторые сутки госпитализации пациентка переведена в палату стационара. Пациентам данной категории обеспечивается максимально возможный комфорт и безопасность раннего послеоперационного периода за счёт обеспечения одноместных палат с индивидуальной сиделкой. После курса перевязок, антибиотикопрофилактики, лечебной физкультуры, пациентка былавыписана на амбулаторное долечивание.

Ещё одна категория пациентов, которой показано выполнение тотального эндопротезирования тазобедренного сустава - пациенты с врождённым вывихом бедра. В случае, когда лечение врождённого вывиха бедра не проводится, или проводится неправильно, происходит недоразвитие всего проксимального отдела бедра и ацетабулярной впадины. Из-за уменьшенной площади суставной поверхности, нагрузка на них значительно возрастает, что приводит к раннему развитию коксартроза.

Клинический пример №5

Пациентка Ж, 28 лет. Обратилась в клинику в октябре 2017. Страдала врождённым подвывихом головки правого бедра, лечение в детсве не проводилось (на тот момент рутинного УЗИ скрининга в СССР не было, а к детскому ортопеду направляли не всех детей). В возрасте 23 лет отметила появление болей в области правого тазобедренного сустава. На протяжении последних 3 лет отмечала нарастание болевого синдрома, нарушение походки, ограничение амплитуды движений и постепенное укорочение конечности. Обратилась в наш центр, где выполнены рентгенограммы на которых визуализируется коксартроз 3 ст справа на фоне дисплазии правого тазобедренного сустава.

Принято решение о выполнении тотального эндопротезирование правого тазобедренного сустава протезом бесцементной фиксации пара трения керамика-керамика, с восстановлением длины конечности.

Снимки после операции. Длина конечности восстановлена. В сравнении со снимками до операции хорошо видно как восстановилось нормальное положение тазового кольца и поясничного отдела позвоночника. Пациентка была прооперирована в день поступления, переведена из РАО через 2 часа после операции, активизирована через 6 часов после операции. На вторые сутки обучена ходьбе с дополнительной опорой на костыли. 

Аваскулярный некроз головки бедра.

Что такое асептический (аваскулярный) некроз головки бедра?

Аваскулярный, или асептический некроз головки бедра - по своей сути является инфарктом кости. Нарушение кровоснабжения головки бедра развивается вследствие тромбоза сосудов. Предрасполагающими факторами являются приём кортикостероидов, алкоголизм, аутоимунные заболевания, гиперкоагуляция, и в настоящее время участились случаи развития аваскулярного некроза после Ковида.

Эпидемиология асептического (аваскулярного) некроза головки бедра.

Аваскулярный некроз головки бедра является причиной 10% от всех первичных эндопротезирований тазобедренного сустава. Чаще встречается у мужчин. В 80% случаев отмечается двухстороннее поражение. Может развиться после травмы, при переломе головки бедра в 75-100% случаев, при переломе шейки бедра в 50% случаев, при вывихе бедра если он своевременно устранен в 10% случаев.

Существует несколько вариантов классификации аваскулярного некроза головки бедра, наиболее распространена рентгенологическая классификация ficat.

Диагностика асептического (аваскулярного) некроза головки бедра.

Диагностика аваскулярного некроза на начальных этапах заболевания часто бывает затруднена. На рентгенограммах в первые месяцы от начала заболевания может не быть никаких изменений. Стойкий болевой синдром, боль в покое, должны насторожить лечащего врача и направить пациента на МРТ, где в большинстве случаев возможно диагностировать аваскулярный некроз уже на 1й стадии заболевания. На 3-4 стадии диагноз уже не представляет затруднений, однако из лечебных опций к этому времени остаётся уже только эндопротезирование.

Лечение асептического (аваскулярного) некроза головки бедра.

На начальных этапах заболевания возможны реваскуляризирующие вмешательства, тоннелизация, стимуляция регенерации, костная пластика. Они наиболее часто используются на 1-2 стадии заболевания у молодых пациентов (в возрасте 20-40 лет) при обратимых причинах развития аваскулярного некроза. Симтоматическое лечение сводится к обезболиванию, отказу от предраполагающих факторов и вредных привычек, снижению массы тела, приёму бисфосфанатов для уменьшения риска коллапса головки бедра.

Реваскуляризация. Наиболее простой тип реваскуляризирующего вмешательства - под рентген контролем через область большого вертела выполняется либо несколько отверствий пином 3,5 мм, либо одно отверствие сверлом 8 мм направленное в центр пораженного участка кости. Это приводит к уменьшению болевого синдрома за счёт уменьшения внутрикостного давления и также даёт возможность поступления стволовых клеток и прорастания новых сосудов из неповрежденных участков кости.

Особенностями эндопротезирования при аваскулярном некрозе является молодой возраст пациентов. Это требует использования более износостойких пар трения, таких как керамика\полиэтилен, оксиниум\полиэтилен, или возможное использование ресерфейсинга.

Клинический пример эндопротезирования по поводу аваскулярного некроза головки бедра у пациента 44 лет.

У пациента отмечался стойкий боевой синдром на протяжении 4 месяцев перед операцией. При рентгенографии определяется 3 стадия заболевания слева.

При МРТ подтверждается 3 стадия аваскулярного некроза головки бедра слева, и 2я стадия справа.

Учитывая молодой возраст и высокую массу тела (120 кг) единственной опцией позволяющей установить эндопротез с повышенной устойчивостью к износу является использования Оксиниума. Оксиниум, керамизированный металл – это сплав, состоящий из 97,5% циркония и 2,5% ниобия, поверхность которого преобразована посредством нагревания до температуры 500°C в насыщенной кислородом среде. Оксиниум отличается крайне высокой прочностью и устойчивостью к раскалыванию и износу. Из минусов данного материала - высокая цена.